אני מאשר בזאת, לאחר שהובאו לידיעתי הוראות חוק ניירות ערך, תשכ"ח – (1968 "חוק ני"ע") ולרבות התוספת הראשונה לחוק ני"ע, כי מתקיים ביחס אליי אחד מבין התנאים המפורטים בתוספת כאמור כמו כן, הח"מ מודע למשמעות היותו לקוח כשיר והוא מסכים לכך. להלן התנאים כפי שמפורטים בתוספת ראשונה לחוק ני"ע (יש לחתום בצד התנאי המתקיים ). נא לבחור את האפשרות המתאימה:
